Riassunto
Obiettivi. Le protesi overdenture supportate da denti sono state per la prima volta documentate circa 150 anni fa, ma la loro realizzazione – mediante la creazione di un protocollo ben definito come noi oggi lo conosciamo – risale a circa 60 anni fa. Con l’avvento dell’implantologia e l’evoluzione di nuovi materiali, l’utilizzo di una protesi rimovibile a supporto implantare si è reso sempre più comune. I pazienti trattati, infatti, riferivano un miglioramento della qualità della vita associata a maggiore comfort e ritenzione. Il presente articolo descrive un caso di riabilitazione tramite overdenture a supporto implantare in cui sono stati impiegati attacchi a basso profilo per ancorare e passivare la barra e il dispositivo protesico.
Metodi. Un paziente si è presentato alla nostra osservazione con una protesi totale superiore mobile a supporto mucoso che mostrava evidenti segni di deterioramento e instabilità. Di comune accordo con il paziente si decide di realizzare una protesi overdenture supportata da 4 impianti. È stato eseguito un lembo a spessore totale, regolarizzata la cresta e inseriti 4 impianti. Dopo aver valutato lo spessore del tragitto transmucoso sono stati posizionati 4 attacchi a basso profilo per supportare la protesi pre-esistente. Dopo 4 mesi sono state rilevate le impronte e, utilizzando gli stessi attacchi a basso profilo, è stata montata una barra per supportare la nuova protesi. L’ancoraggio della protesi era garantito dalla presenza, sulla barra, di attacchi sferici e delle rispettive cappette ritentive delle quali si poteva variare la tenuta. La passivazione della barra è stata resa possibile grazie al posizionamento, tra barra e attacco, di anelli in nylon chiamati Elastic Seeger.
Risultati. A distanza di 6 mesi dal posizionamento implantare e degli attacchi a basso profilo non sono evidenti segni di riassorbimento osseo peri-implantare. Dopo 2 mesi dalla riabilitazione orale definitiva non si sono riscontrati eventi avversi di natura protesica: la passivazione della barra, garantita dagli Elastic Seeger, ha ridotto il numero e la durata degli appuntamenti richiesti e ha semplificato notevolmente le procedure lavorative. La possibilità di posizionare da subito l’attacco a basso profilo senza la necessità di doverlo rimuovere durante le fasi protesiche successive rappresenta un notevole vantaggio biologico perché si evita di danneggiare l’attacco epiteliale e le fibre connettivali circumferenziali al collo implantare. Queste costituiscono il sigillo biologico e svolgono un ruolo fondamentale nel prevenire ed evitare la propagazione delle infezione ai tessuti di supporto profondi.
Conclusioni. Il protocollo messo in atto nel presente studio, che prevedeva l’utilizzo degli attacchi a basso profilo a supporto di una barra e di una protesi overdenture, si è rivelato essere una terapia di successo. I desideri del paziente di avere una protesi stabile, estetica e di ingombro ridotto sono stati esauditi e, contemporaneamente, l’utilizzo degli attacchi a basso profilo e degli Elastic Seeger ha semplificato le procedure cliniche e odontotecniche riducendo i tempi e i costi.
La riabilitazione protesica di un paziente parzialmente o completamente edentulo ha come obiettivi fondamentali la stabilità e la ritenzione del manufatto. Per raggiungere questi obiettivi sono state proposte in Letteratura diverse soluzioni: già Ledger1 nel 1856 suggeriva di utilizzare come ancoraggio i denti naturali ancora presenti in cavità orale per stabilizzare una protesi rimovibile. Circa un secolo dopo, Miller propose la realizzazione di una protesi totale supportata dalla dentatura residua del paziente2. Con la nascita dell’implantologia e la scoperta delle capacità osteointegrative del titanio, l’utilizzo di una protesi rimovibile stabilizzata da impianti endossei è divenuto sempre più comune. Secondo il McGill consensus statement on overdentures, la protesi totale supportata da impianti si è dimostrata migliore rispetto alle protesi tradizionali in trial clinici sia randomizzati che non, perché i pazienti la trovavano significativamente più stabile e riferivano una maggiore facilità nel masticare e nel parlare3. La salute orale incide fortemente sulla qualità della vita di un individuo, come riportato ampliamente in Letteratura4,5, ed è stato riscontrato che nei pazienti sottoposti a riabilitazione tramite protesi rimovibile stabilizzata da impianti vi è un alto grado di soddisfazione6, determinato attraverso l’indice OHIP-147. Diversi studi hanno valutato quale sia il numero ottimale di impianti a supporto di una overdenture evidenziando come non sia possibile, in particolare per il mascellare superiore, trovare dati certi a causa della scarsa qualità e del ridotto numero di studi a riguardo8. Bisogna, però, tenere presente che il grado di soddisfazione del paziente e la funzionalità della protesi non sono strettamente correlate al numero degli impianti né alle modalità di ancoraggio9. Risulta quindi necessario formulare un piano di trattamento che sia al contempo efficace e conveniente per il paziente. Il presente articolo descrive un caso di riabilitazione tramite overdenture a supporto implantare in cui sono stati impiegati attacchi a basso profilo per ancorare la barra e il dispositivo protesico.
Materiali e metodi
Un paziente di anni 76 si è presentato alla nostra osservazione con una protesi totale superiore mobile a supporto mucoso eseguita diversi anni prima e che mostrava evidenti segni di deterioramento (Figura 1). L’esame obiettivo mostra un’arcata superiore marcatamente riassorbita in senso centripeto (Figura 2) e una protesi inferiore fissa a supporto implantare con evidenti segni di infiammazione gengivale e di deterioramento eseguita circa 8 anni prima all’estero (Figura 3). L’esame radiografico conferma il riassorbimento a livello dell’arcata superiore e la presenza di segni di peri-implantite a livello delle fixture inferiori (Figura 4). Il paziente è stato informato delle problematiche legate alla perimplantite, della necessità di rimuovere gli impianti coinvolti e di sostituire la protesi fissa mandibolare. Tuttavia si è opposto a tale procedura posticipandola dopo la riabilitazione superiore. Lamenta, inoltre, scarsa stabilità della protesi superiore e manifesta il desiderio di ridurre l’ingombro palatino del manufatto protesico. A livello dell’arcata inferiore si è deciso di rimuovere gli impianti in zona 45 e 46 e trattare le superfici implantari con scaling mediante curettes in titanio, air flow con glicina e decontaminazione con Tetraciclina (Ambramicina, Scharper Spa) allo scopo di bonificare l’area. Dopo aver esposto le possibilità riabilitative e tenendo in considerazione i desideri del paziente, si decide di indirizzare il piano di trattamento verso la realizzazione di una protesi overdenture superiore supportata da 4 impianti.
Un’ora prima dell’intervento sono stati somministrati al paziente amoxicillina (875 mg) + acido clavulanico (125 mg) (Augmentin, GlaxoSmithKline) e un antidolorifico (Brufen 600, Abbot Laboratories). Il cavo orale è stato disinfettato per due minuti mediante sciacquo con collutorio a base di clorexidina (Corsodyl, GlaxoSmithKline). L’anestesia plessica a base di articaina 4% con adrenalina 1:100000 (Citocartin, Molteni Dental) è stata eseguita nella regione della spina nasale, dei canini superiori e dell’emergenza del nervo naso-palatino. Verificata l’efficacia dell’anestesia, è stato sollevato un lembo muco-periosteo che preservasse la regione del frenulo e della papilla retro incisiva (Figura 5). Questo disegno di lembo sembra essere collegato con un minore dolore post-operatorio e un più semplice riposizionamento della protesi dopo l’intervento, come riportato da Sclar10. La cresta alveolare si presentava a lama di coltello e si rendeva, quindi, necessario il suo spianamento con fresa a palla di 5 mm di diametro (Komet, GmbH, Germany) montata su manipolo chirurgico dritto. La cresta alveolare è stata abbassata di circa 4 mm fino a quando non era presente uno spessore osseo sufficiente ad accogliere gli impianti. Sono, quindi, stati preparati i tunnel implantari in zona 14, 12, 22, 24 e sono stati inseriti 4 impianti cilindrici di diametro 3,3 mm e lunghezza 10 o 11,5 mm (PrimaConnex, Keystone Dental, MN, USA). Data la sotto-preparazione del sito, gli impianti presentavano tutti una stabilità superiore a 45 Nm che permetteva, quindi, la realizzazione di un carico immediato, fornendo al paziente la possibilità di avere da subito una protesi ben stabile e ritentiva. Lo spessore della mucosa è stato valutato mediante il misuratore tissutale e sono stati posizionati 4 attacchi a basso profilo (OT Equator, Rhein’83, Bologna, Italia) (Figura 6) con il tragitto transmucoso pari all’altezza precedentemente determinata.
Sugli attacchi a basso profilo sono state inserite, mediante il contenitore in acciaio, delle cappette ritentive verdi gommose (OT cap, Rhein’83, Bologna, Italia) che forniscono una ritenzione elastica (Figura 7). Successivamente è stata ribasata la protesi pre-esistente inglobando le cappette ritentive e i contenitori in acciaio (Figura 8) nella resina permettendo al paziente di godere immediatamente di un miglioramento della stabilità. Una radiografia panoramica è stata eseguita per valutare il corretto posizionamento degli impianti (Figura 9). Dopo circa 3 mesi sono state rilevate delle impronte in alginato per la realizzazione del portaimpronte individuale superiore. In seguito, è stata rilevata un’impronta definitiva in polietere (Impregum, 3M, USA) usando i transfer dedicati per l’attacco a basso profilo e il portaimpronte individuale forato con tecnica pick-up (Figura 10). Sono stati colati i modelli master con gli analoghi Equator inseriti (Figura 11) ed è stata realizzata la base in resina con vallo in cera mediante 4 cappette ritentive per semplificare le procedure cliniche (Figura 12). All’appuntamento successivo è stata eseguita la registrazione dei rapporti intermascellari. Dopo aver scelto il colore è stata fatta la prova del montaggio con i denti inseriti nel vallo (Figure 13, 14) in cera per valutare l’estetica e la fonesi (Figura 15). Il laboratorio odontotecnico ha, quindi, realizzato una mascherina in silicone per valutare il montaggio e gli spazi protesici a disposizione e ha realizzato una barra con controbarra in materiale calcinabile, che poi è stato fuso in lega di cromo-cobalto (Figure 16, 17). Sulla superficie occlusale della barra e sui lati distali sono stati inseriti attacchi sferici (Sphero Block e OT Unilateral) in modo da fornire ritenzione alla protesi sovrastante. La controbarra, oltre a fornire le strutture di ancoraggio della protesi, ha la funzione di rinforzare quest’ultima.
In questo modo è stato possibile ridurre notevolmente l’ingombro palatino della protesi come richiesto dal paziente. La barra è stata ancorata agli attacchi a basso profilo (Figure 18-20) mediante anelli in materiale plastico (Elastic Seeger, Rhein’83, Bologna, Italia) (Figure 21, 22) che funzionano come molle garantendo allo stesso tempo stabilità e passivazione del complesso abutment-barra. La vite inserita sull’attacco a basso profilo ha solo in minima parte la funzione di ancoraggio per la barra perché la maggior parte della ritenzione è garantita dall’Elastic Seeger. È stata valutata la passività della barra in bocca al paziente e sono state inserite le viti di copertura sulla testa dell’Equator. La protesi è stata quindi consegnata al paziente (Figure 23, 24) e sono stati eseguiti i controlli occlusali e le prove fonetiche. Una radiografia panoramica è stata eseguita al termine della riabilitazione per valutare il fitting della barra e i livelli ossei peri-implantari (Figura 25). Il paziente ha riferito un miglioramento della qualità della vita (Figure 26-28), un maggior comfort e un miglioramento nell’alimentazione data la possibilità di inserire nella dieta cibi fibrosi e collosi prima difficili da masticare con la protesi tradizionale mobile.
Risultati
A distanza di 6 mesi dal posizionamento degli impianti e degli attacchi a basso profilo non sono evidenti segni di riassorbimento osseo peri-implantare nonostante la presenza di una cresta alveolare estremamente sottile. La possibilità di connettere da subito l’attacco a basso profilo senza rimuoverlo più rappresenta un notevole vantaggio biologico perché si evita di danneggiare l’attacco epiteliale e le fibre connettivali circumferenziali al collo implantare che rappresentano il sigillo biologico e svolgono un ruolo fondamentale nel prevenire ed evitare la propagazione delle infezioni ai tessuti di supporto profondi. Il posizionamento di attacchi a basso profilo subito dopo la chirurgia ha permesso di fornire al paziente la protesi pre-esistente ancorata agli impianti seguendo il protocollo del carico immediato. Questo è stato possibile anche grazie all’utilizzo delle cappette ritentive gommose di colore verde che permettono di dissipare le forze masticatorie e ammortizzare i carichi occlusali evitando di sovraccaricare gli impianti durante la fase di osteointegrazione. Dopo 2 mesi dalla riabilitazione orale definitiva non si sono riscontrati eventi avversi di natura protesica. Al contrario, la particolare tecnica di passivazione della barra mediante gli Elastic Seeger ha ridotto il numero e la durata degli appuntamenti richiesti e ha semplificato notevolmente le procedure lavorative sia da parte dell’odontoiatra che dell’odontotecnico.
Discussione
Il presente lavoro descrive un caso di riabilitazione dell’arcata superiore mediante protesi overdenture supportata da 4 impianti. Il paziente aveva espresso il desiderio di avere dei denti stabili, estetici e di ridurre al minimo l’ingombro palatino. Un altro fattore che ha condizionato la scelta del piano di trattamento è stata la volontà del paziente di non sottoporsi a interventi di sinus lift, rigenerativa ossea o split crest volendo, invece, semplificare il più possibile le procedure cliniche chirurgiche e protesiche e, se possibile, riducendo al massimo i tempi di carico. La scelta di elevare il lembo preservando la zona della papilla interincisiva e del frenulo è stata fatta per ridurre il discomfort del paziente durante il periodo post-operatorio e rendere più semplice il riposizionamento protesico data la preservazione dell’anatomia della pre-maxilla e della plica vestibolare10. Sono stati posizionati gli impianti il più distalmente possibile per ridurre al minimo un eventuale cantilever protesico e sono stati connessi subito degli attacchi a basso profilo (OT Equator, Rhein’83, Bologna, Italia) con il tragitto transmucoso adeguato. La possibilità di connettere da subito l’attacco a basso profilo senza rimuoverlo più rappresenta un notevole vantaggio biologico perché permette di svolgere le procedure protesiche sulla testa dell’attacco invece che a livello della piattaforma implantare. In questo modo si evita di danneggiare l’attacco epiteliale e le fibre connettivali circumferenziali al collo implantare che rappresentano il sigillo biologico e svolgono un ruolo fondamentale nel prevenire ed evitare la propagazione delle infezione ai tessuti di supporto profondi.
Quando si connettono tra loro degli impianti mediante una barra, un problema purtroppo frequente è la passivazione della struttura che può trasmettere delle tensioni agli impianti portando in primis a un non corretto fitting della protesi e, successivamente, anche al fallimento implantare. Per ottenere una barra ben passivata sono spesso necessarie diverse prove alla poltrona e la correzione non sempre risulta semplice. Nel presente studio è stato messo in pratica un protocollo che prevede di connettere la barra sugli attacchi Equator mediante degli anelli in nylon chiamati Elastic Seeger. A livello di ogni attacco a basso profilo la barra possedeva un alloggiamento che abbracciava e andava in appoggio sulla base dell’Equator stesso ma presentava una tolleranza capace di compensare le piccole imprecisioni che si possono accumulare durante la presa dell’impronta, la colatura del modello in gesso, la fusione ecc. Lo spazio presente tra barra e attacco Equator, fondamentale per garantire la passivazione del sistema, è stato colmato mediante l’inserimento di un anello in nylon chiamato Elastic Seeger che è stato, quindi, spinto in posizione con l’apposito strumento (Figura 21) in modo che potesse superare l’equatore dell’attacco ancorando la barra agli attacchi stessi. Infatti, la tenuta della barra si deve in gran parte all’azione dell’Elastic Seeger e solo in minima misura alla vite di copertura posizionata sopra all’attacco, la quale svolge principalmente la funzione di mantenere in posizione l’Elastic Seeger. Utilizzando questo protocollo è stato possibile da un lato semplificare la tecnica, ridurre i tempi alla poltrona e di conseguenza i costi, e dall’altro risolvere un problema molto complicato come quello di realizzare una barra completamente passiva. La barra è stata realizzata con una tolleranza.
Conclusioni
Il protocollo messo in atto nel presente studio, che prevedeva l’utilizzo degli attacchi a basso profilo a supporto di una barra e di una protesi overdenture, si è rivelato essere una terapia di successo. I desideri del paziente di avere una protesi stabile, estetica e di ingombro ridotto sono stati esauditi e, contemporaneamente, l’utilizzo degli attacchi a basso profilo e degli Elastic Seeger ha semplificato le procedure cliniche e odontotecniche riducendo i tempi e i costi.
Corrispondenza
montmarco@virgilio.it
Ringraziamenti
Si ringrazia il centro ricerche Rhein’83, Bologna, Italia, per il supporto.
bibliografia
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